Какие виды наркоза сейчас применяются в больницах, как работают анестезиологи с ковид-больными, какие аллергические реакции возникают на анестетики и почему стоит бояться наркоза? На эти и многие другие вопросы нам ответил Комаров Андрей Сергеевич – врач-анестезиолог-реаниматолог ульяновского областного клинического центра специализированных видов помощи.

— Расскажите о специфике и особенностях вашей работы. С чем ежедневно сталкивается врач-анестезиолог?

— Особенностей очень много. В нашем центре анестезиология и реанимация – одно целое. Наша специальность очень разноплановая и включает разную работу: круглосуточный осмотр и мониторинг всех пациентов, находящихся на лечении в реанимационном отделении, оказание анестезиологического пособия, консультирование пациентов в других отделениях, проведение незамедлительных реанимационных мероприятий, направленных на спасение человеческой жизни. В нашей работе нет рутины, каждый день открываешь для себя что-то новое и становишься чуть опытнее.

— Как долго Вы находитесь профессии?

— В 2011 году я окончил наш Ульяновский государственный университет (УлГУ). С 2011 по 2013 года проходил ординатуру на базе нашего центра по специальности «Анестезиология – реаниматология» и вот уже седьмой год здесь работаю. В 2014 году поступил в аспирантуру. Сейчас моя кандидатская работа еще в процессе создания, планирую в следующем году пробовать защищать.

Изначально было желание стать летчиком, но не прошел медицинскую комиссию по зрению. Параллельно я поступал в УлГУ на медицинский факультет. Я нисколько не пожалел и очень рад тому, что выбрал эту специальность. Наша специальность, можно сказать, сопоставима с летчиками – всегда есть какой-то адреналин. На 3-4 курсе я устроился санитаром на станцую скорую медицинской помощи. Это было время новых эмоций, знаний. Когда приезжаешь на вызов к тяжелому пациенту, нужно делать все быстро. Потому что от догоспитального этапа, до того как пациент окажется в больнице, очень многое зависит. Было много случаев: дтп, различные ножевые, огнестрельные ранения, два раза пришлось даже принимать роды на дому. Скорая помощь мне дала первый опыт работы с пациентами в критическом состоянии. И после этого я принял решение, что должен связать свою жизнь с интенсивной терапией.

— Многие считают, что анестезия опасна и из-за этого отказываются от хирургических вмешательств. Оправданы эти страхи или нет?

— У нас есть плановые и экстренные операции. При экстренных операциях встает вопрос о спасении жизни и необходимости проводить оперативное лечение, и в этой ситуации риск оказания анестезии ставится на второй план. Конечно, в любой анестезии есть свой риск.

При экстренных операциях на первое место встает жизнь пациента. И там уже нет никаких раздумий, в кратчайшие сроки нужно проводить оперативное лечение. Да, мы идем на большие риски и при анестезиологических пособиях может случиться все, что угодно.

При плановых операциях, безусловно, тоже есть определенные риски. Но сейчас наша профессия не стоит на месте, постоянно развивается. Те же аппараты искусственной вентиляции легких, мониторинг пациентов, фармакология с каждым годом совершенствуются и становятся лучше.

— Часто ли пациенты при плановой анестезии высказывают свои страхи?

— Все пациенты разные. Кто-то сильно переживает, кто-то сохраняет спокойствие. Также многое зависит от конкретного вида оперативного лечения. Есть пациенты хирургического профиля, травматологического, гинекологического и так далее.  Для каждого случая есть своя методика проведения анестезиологического пособия. При травматологических операциях – если перелом нижней или верхней конечности – можно провести проводниковую или спинномозговую анестезию. Конечно, пациенты боятся, например, той же спинномозговой анестезии. При такой анестезии пациент во время операции находится в сознании, у него просто обезболивается всё, что находится ниже поясницы. В связи с этим у многих возникают страхи по поводу того, что они будут всё видеть или слышать во время операции. Мы никогда и никого не заставляем, если есть выбор в анестезии для проведения оперативного лечения, каждый самостоятельно выбирает себе вид анестезии. При плановых ситуациях мы ориентируемся на желания пациентов.

— Можно подробнее про виды современной анестезии?

— Думаю, нет такого понятия «виды современной анестезии». Есть основные виды, применяемые во всех больницах – это эндотрахеальный наркоз, спинномозговые, внутривенные, проводниковые анестезии. Также есть мультимодальные методики проведения анестезии – это применение газовых анестетиков и совмещение длительной эпидуральной анестезии (ДПА) или спинномозговой (СМА). Это подходит для проведения больших операций – различные остеосинтезы нижних конечностей, операций на позвоночники или какие-то  большие абдоминальные вмешательства. Также можно скомбинировать эпидуральную и спинномозговую анестезию. Сначала все делается одновременно, ставится эпидуральный катетер (лекарственные препараты вводятся в эпидуральное пространство спинного мозга), а ниже, на позвонок, делается спинномозговая анестезия (анестетик вводится в субарахноидальное пространство). Спинномозговая анестезия действует в среднем около 3-4 часов, за это время проводится оперативное лечение и для дальнейшего комфортного послеоперационного обезболивания, без применения сильнодействующих наркотических анальгетиков, вводится анестетик в эпидуральное пространство (пространство между твердой оболочкой спинного мозга и надкостницей позвонков). Пациент себя вполне комфортно чувствует, спокойно лежит в палате, и ему с определенной скоростью поступает анестетик.

Сейчас, в основном, все работают с ингаляционными анестетиками. Они менее токсичны для организма. В некоторых больницах есть возможность использовать ингаляционные анестетики, в некоторых такой возможности нет. Во-первых, препараты довольно дорогостоящие, во-вторых необходимо специальное оборудование – аппараты искусственной вентиляции легких (далее – ИВЛ) со специальными испарителями, специальный мониторинг вдыхаемой газовой смеси, также нужна специально оборудованная вентиляция в операционной. В нашем центре мы активно работаем газовыми анестетиками.

— Как рассчитывается доза наркоза?

— Все зависит от возраста пациента, веса, роста, сопутствующих заболеваний. Часто к нам поступают пациенты с различными хронической заболеваниями (с хронической сердечной, дыхательной недостаточность). Также у каждого препарата, применяемого в анестезии, есть своя расчетная доза. Учитывая этот фактор и все хронические заболевания, возраст, вес и так далее, рассчитывается дозировка наркоза.

Если говорить о детях, то у них такие же препараты, но дозировки минимальные. Опять же, многое зависит от возраста и веса – есть груднички, которым 3-6 месяцев, есть габаритные 15-летние подростки. Понятно, что для них рассчитывается разная доза, хотя они лежат в одном отделении.

— Какие существуют противопоказания к анестезии?

— Опять же, при экстренных вмешательствах противопоказания не берутся во внимание. Часто бывает, что пациент находится без сознания и выяснить историю, причины получения травмы или сведения о жизни не получается. Если какое-то состояние угрожает жизни человека и нужно в кратчайшее время провести оперативное лечение – всё делается для спасения жизни, в первую очередь. Ни о каких противопоказаниях здесь речи не идет, не до них.

Если говорить про плановую анестезию – в основном это хронические заболевания (например, бронхиальная астма, сахарный диабет, перенесенные инфаркты, инсульты, хронические болезни печени или почек.), аллергические реакции. В зависимости от этого подбираются определённые анестетики. При черепно-мозговых травмах нельзя применять некоторые препараты, так как они могут только усугубить травму. При каждом заболевании, травме, подбирается препарат по показанию.

— Про аллергические реакции: какие бывают и как часто случаются?

— Аллергических реакций на анестезию сейчас стало намного меньше, потому что фармакология не стоит на месте, и препараты совершенствуются. Препараты для анестезии, местной анестезии с каждым днем становятся все лучше и безопаснее. Но есть пациенты, у которых может быть реакция на те же местные анестетики: например, оттек квинке. Хотя эта аллергическая реакция может возникнуть не только при введении лекарственных препаратов. Оттек квинке может развиться от пищевого отравления, применения парфюмерии и так далее.

Чаще всего аллергические реакции возникают на местные анестетики, при проведении проводниковой анестезии. Бывает такое, что случаются аллергические реакции вплоть до анафилактического шока (когда пациент теряет сознание, начинает задыхаться, снижается артериальное давление). Тут уже нужно проводить экстренные реанимационные мероприятия, спасать жизнь пациента, если понадобится – перевести на аппарат ИВЛ, вводить препараты экстренной помощи (адреналин, гормоны). Повторюсь, сейчас таких случаев с аллергическими реакциями в разы меньше. Я не помню, чтобы за последний год была аллергическая реакция, вплоть до анафилактического шока.

— Какими бывают состояния после наркоза?

— У всех пациентов происходит всё по-разному. Так, пожилые пациенты хуже переносят анестезии, учитывая возраст, хронические заболевания. При эндотрахеальном наркозе мы вводим анестетики, сильнодействующее наркотические анальгетики, гипнотики – это все в какой-то мере влияет на организм, сердце, печень, почки и так далее. Сейчас, конечно же, многие препараты оказывают минимальную нагрузку на организм. Но все равно может быть тошнота, рвота после проведения общего наркоза. Мы стараемся каждому пациенту, после окончания операции, проводить послеоперационную профилактику тошноты и рвоты – вводим специальные препараты, чтобы не тошнило, не рвало. А кто-то может перенести наркоз, проснуться без какого-то головокружения, тошноты и на следующий день сказать: «Какой хороший наркоз, спасибо вам большое!».

Также состояние после наркоза зависит от длительности операции. Есть небольшие операции, длящиеся 20-30 минут, и мы вводим препараты в малом объеме. Некоторые же операции (нейрохирургические, например) длятся по пять-семь часов. Когда столько времени пациент проводит под наркозом, приходится в больших количествах вводить препараты. И конечно же, после этого человека может тошнить, рвать, может быть головокружение.

После проведения спинномозговой анестезии могут возникнуть так называемые постпункционные боли (головные боли). В процессе процедуры делается отверстие в твердой мозговой оболочке,через него вводится анестетик. Если отверстие слишком большое, после операции через него вытекает спинномозговая жидкость (ликвор) и уменьшается внутримозговое давление. Оно то и вызывает болезненные ощущения. Головная боль после люмбальной пункции развивается из-за потери ликвора из-за расширения сосудов, которое имеет рефлекторный характер. И после проведения такой процедуры (не у всех) могут быть постпункционные боли, что не является каким-то осложнением. При введении определённых препаратов в послеоперационный периоде головная боль уходит.

— А кто легче переносит наркоз – мужчины или женщины?

— Вы знаете, чаще женщины переносят наркозы намного легче, чем мужчины. Потому что мужчины у нас трусливые, уколов боятся.

— Общий наркоз – всегда ли необходим?

— Зависит от вида операции, травмы. Например, при абдоминальных операциях (операциях на животе), удалении аппендицитов, резекции различных опухолей  – все эти операции проводятся только под общим наркозом. Но если брать малую колопроктологию (например, геморрой), такие операции можно проводить под спинномозговой анестезией. При травмах нижних, верхних конечностей стараемся применять проводниковую анестезию.

— Как работают анестезиологи с ковид-больными в нашем регионе?

— У нас в регионе есть ковид-госпитали, у которых своя специфика. Я могу сказать про наш центр – ЦСВМП. Конечно, нагрузка возросла. Очень много пациентов с новой ковидной инфекцией, с пневмонией. После обследования и проведения дополнительных диагностических исследований, такие пациенты перенаправляются в ковидные госпитали – Медсанчасть, госпиталь ветеранов, ЦГБ. Наша больница не проводит анестезию ковид-пациентам, но она везде одинаковая. Все то же самое, просто врачи работают в средствах индивидуальной защиты (СИЗах), соблюдают все меры безопасности.

— Что изменилось в вашей работе из-за пандемии?

— Приходится работать в средствах индивидуальной защиты. Также, когда к нам поступают пациенты с подозрением на вирусную пневмонии, с черепно-мозговыми травмами, после ДТП или с другой какой-то нозологией, мы оказываем первую помощь в противошоковом блоке – «красной зоне». В «красной зоне» мы работаем в СИЗах, комбинезонах. Бывает, что по шесть часов там находишься, оказывая помощь и ожидая последующей транспортировки пациентов. Довольно тяжело столько времени находиться в костюме, уже и сам начинаешь задыхаться. В «красной зоне» анестезиологи находятся каждый день. Кроме того, основная нагрузка лежит именно на ЦСВМП, так как мы сейчас на данный момент обслуживаем практически весь город.

— Бывали случаи, когда пациенты умирали из-за анестезии?

— За всю мою практику не было таких случаев, чтобы пациент в плановом порядке умер от анестезии. Такого ни разу не было за девять лет, пока работаю. Конечно, были случаи, когда пациенты умирали во время операции. Но это только при оказании экстренных операций, ведь, бывают травмы, несовместимые с жизнью.

Алина Галимова.