Московский фонд ОМС поможет пациентам получить с больниц компенсацию за некачественное лечение

Московский городской фонд обязательного медицинского страхования будет не только штрафовать медучреждения за некачественное лечение, но и добиваться через суд, чтобы те возместили пациентам причиненный моральный и материальный вред. Об этом «Известиям» рассказал директор Московского городского фонда ОМС Владимир Зеленский. По его словам, сейчас многие пациенты слишком терпеливы — они могут месяцами страдать из-за нарушений при лечении, но сами так и не дойдут до суда и вообще могут никуда не пожаловаться. В настоящее время фонд готовит иск против городской больницы № 15 и поликлиники № 175 — они три раза в течение семи месяцев перекидывали друг другу пациента с незаживающей раной на ноге. В российской практике сейчас почти нет случаев, когда иски о защите прав пациентов подают территориальные фонды ОМС, и мало случаев (около 50 в год), когда это делают страховые компании. Таким образом пострадавшим, чтобы обратиться в суд, приходится самим разбираться во всех нюансах лечебного процесса и нанимать юристов за свой счет.

Пациенты и их представители тоже нечасто обращаются в суд — они подают всего около 300 исков в год. Основной повод для исков, по данным федерального фонда ОМС, — «нарушение качества при оказании медицинской помощи». Больше половины дел пациенты выигрывают. К примеру, в первом полугодии 2014 года было рассмотрено 174 дела, и 109 из них были решены в пользу пациентов. В общей сложности они получили компенсацию в 20 млн рублей за моральный вред и 3 млн рублей за материальный ущерб. Таким образом, средняя сумма компенсации составила 212 тыс. рублей.

Страховые компании, задача которых контролировать, чтобы медучреждения получали деньги за качественную работу, в первом полугодии 2014 года подали около 20 исков. Практики, когда иски готовят региональные фонды ОМС, сейчас практически нет. В 2013 году был подан один иск, в первом полугодии 2014 — менее 10 исков.

В 2015 году начать такую практику планирует Московский городской фонд ОМС. В фонде говорят, что пациенты часто оказываются слишком терпеливыми, и их надо учить защищать свои права на конкретных примерах.

— К сожалению, пациенты плохо знают, как защищать свои права, — сказал Владимир Зеленский. — Мы бы хотели, чтобы люди поняли: если у них возникли проблемы с получением медицинской помощи, ее качеством, — надо обращаться в свою страховую компанию. Надо взять за правило иметь телефон «горячей линии» страховой компании в своем мобильном телефоне наравне с телефонами экстренных служб. Если там не помогли, нужно обращаться в фонд.

В настоящее время юристы фонда готовят иск к городской больнице № 15 и поликлинике № 175. Иск будет подан от лица 58-летнего Анатолия Краснова (фамилия изменена), защита интересов будет осуществляться по доверенности. Спустя семь месяцев после того, как больница и поликлиника перекидывали его друг другу, так и не вылечив рану на ноге, в фонд пожаловалась его супруга.

Она написала, что в июле 2014 года ее муж «попал ногой под вращающийся диск сенокосилки и получил тяжелую рану». Его доставили в городскую клиническую больницу № 15. Там рану зашили, и пациента выписали с рекомендациями делать ежедневные перевязки в поликлинике. В документах есть отказ от госпитализации, подписанный Анатолием. Но, как он утверждает, он просил, чтобы его оставили в больнице. Как именно было дело, должен будет разобраться суд.

«Когда муж добрался домой из ГКБ № 15, плохо наложенная повязка с раны сползла и я увидела, муж приехал домой с открытой грязной раной красно-черного цвета. Рана сразу начала гнить, и температура поднялась до 38 градусов, — говорится в обращении. — Дома выяснилось, что мужу нужны перевязки, но допрыгать на одной ноге до поликлиники с высокой температурой он не мог, а делать перевязки на дому поликлиника может только два раза в неделю».

За 1,5 месяца Анатолию сделали 11 перевязок, его 8 раз посетил врач-хирург, но такое лечение не помогло. В августе он опять оказался в больнице № 15.

«Врачи ГКБ № 15 сказали нам, что им пришлось удалить 5 см ахиллова сухожилия, так как этот кусок ахиллова сухожилия просто сгнил», — говорится в обращении.

Позже страховая компания РОСНО-MC, проведя проверку, пришла к таким выводам: «Преждевременное с клинической точки зрения прекращение проведения лечебных мероприятий при отсутствии клинического эффекта. Невыполнение необходимых пациенту диагностических и лечебных мероприятий в соответствии с порядками оказания медицинской помощи…»

При этом сухожилие не сшили, как говорится в обращении. Для этого, по словам медиков, не было оборудования. Анатолия предупредили, что операцию по сшиванию ему придется делать где-то в другом месте. При выписке Анатолию рекомендовали делать перевязки через день. Также рекомендовали ограничить нагрузки на стопу, поэтому ходить в поликлинику он снова не мог — мог только ездить, но оплачивать два раза в день такси он и его супруга не имели возможности (оба являются инвалидами и в настоящее время не работают).

— Врачи нашей поликлиники делали ему перевязки на дому сначала через день, и рана стала заживать. Поэтому перевязки стали делать реже — два раза в неделю. Но с конца декабря 2014 года перевязки пришлось прекратить из-за праздничных выходных в поликлинике, — рассказывает жена Анатолия.

4 января 2015 года рана опять сильно загноилась, у Анатолия поднялась температура, и «скорая» отвезла его в больницу № 15. Так он попал туда в третий раз. Эксперты РОСНО-MC потом выяснили, что на этот раз в больнице диагноз был «сформулирован неверно», поэтому адекватной помощи пациент так и не получил. После 11 дней лечения его выписали с рекомендациями делать перевязки ежедневно.

«В поликлинике сократили почти всех перевязочных медсестер, осталась только одна медсестра, и поэтому вместо рекомендованных ежедневных перевязок могут делать перевязки только два раза в неделю, — говорится в обращении. — Сейчас температура опять часто повышается, и есть риск, что рана опять загниет из-за невыполнения рекомендаций».

В феврале, после обращения в ФОМС, Анатолия положили в больницу № 67, и теперь он идет на поправку.

Как рассказал сам Анатолий, все семь месяцев он постоянно чувствовал боль и практически не мог ходить. Но на вопрос, почему он не начал жаловаться раньше и был таким терпеливым, он обиженно отвечает:

— Почему я терпеливый? Нет, это не так. Просто я раньше любому врачу доверял. Я делал то, что мне говорили. Я что, должен был, когда меня положили на койку, говорить врачу, как мне рану чистить?

За лечение Анатолия больница получила 132 тыс. рублей, поликлиника — 30 тыс. рублей. Медучреждения каждый месяц выставляют счет за оказанное лечение, и в соответствии с этим счетом поступают деньги из фонда через страховые компании. Если выясняется, что в лечении были допущены нарушения, деньги за конкретный случай должны быть возвращены обратно, к тому же медучреждение может заплатить штраф. Поскольку случай сложный и касается в итоге трех медучреждений (больниц № 15 и № 67 и поликлиника № 175), все денежные вопросы будут решаться в суде. Это возвращение полученных денег, взыскание штрафов (сумма уточняется), медицинские учреждения также должны будет оплатить лечение пациента в больнице № 67.

Сейчас юристы ФОМСа собирают информацию, был ли Анатолию причинен материальный ущерб (он мог потратить деньги на покупку дополнительных медикаментов в течение семи месяцев лечения, мог потерять источник дохода, если, например, работал на момент получения травмы). В итоге в иске может быть прописано требование о возмещении и морального, и материального ущерба.

Сопредседатель Всероссийского союза пациентов Ян Власов отметил, что пациенты, защищая свои права, обращаются в суд всё чаще. Но им тяжело действовать без поддержки.

— Им трудно самостоятельно понять, так их лечили или не так, и где именно ошибка, — сказал он. — А у врачей в таких случаях часто работает корпоративное сознание и они защищают друг друга, даже когда видят явные нестыковки.

По его словам, когда иск подают страховые компании, они обычно защищают свои интересы.

— Про пациента может быть сказано в иске, но его интересы всегда остаются в стороне, — сказал эксперт. — А чтобы страховая компания или ФОМС выступили от лица пациента — не могу похвастаться, что я знаю еще такие случаи. Это интересная история, мы будем за ней следить. Хотелось бы, чтобы именно это стало трендом.

По мнению Власова, страховая медицина сейчас не работает в полную силу и в большинстве случаев страховые компании «просто являются перевалочными пунктами» при движении денег из территориальных фондов ОМС в медицинские организации и мало в реальности заботятся о правах застрахованных. Ранее критику в адрес страховых компаний высказывали и московские власти.

В 2014 году, как писали «Известия», чтобы стимулировать страховщиков следить за соблюдением прав пациентов, Москва изменила «расценки» на ошибки больниц и поликлиник. В итоге медучреждения теперь меньше платят за пропущенные запятые в документах и прочие «бумажные» недочеты, зато они должны больше платить за ошибки, связанные с качеством лечения, например за случаи, когда поликлиника вовремя на отправляет пациента на необходимое ему обследование, что приводит к ухудшению его здоровья. В Московском городском фонде ОМС отметили, что у него претензий к работающим в Москве страховым компаниям нет.

Автор: Светлана Башарова

Источник: “Известия”